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Richard滑动加压螺钉—板治疗老年转子间骨折(作者:王冲)
2008年07月01日 来源:骨科  阅读:次 [关闭]
四川省澳门太阳城(635400)  王冲   联系电话13795931777    股骨转子间骨折时老年人骨折常见骨折之一,近年来,对老龄患者股骨转子间骨折大多学者倾向于早期积极手术治疗①。2000~2004年,我院对98例此类患者行Richard内固定术治疗,并且随访87例,效果良好,现将疗效报告如下。   临床资料  一:一般资料:本组共有98例,男,63例,女,35例,年龄65~81岁,平均71岁,⑴按Evans分型,I型13例,II型11例,III型32例,IV型28例,V型14例。⑵骨折前合并心、肺、肝、肾等疾病者58例(占有59.2%),其中心脏疾患13例,肺部疾患16例,糖尿病21例,肾功能不全8例。⑶入院时间,伤后1h~3天,平均32h 。所有患者均为新鲜骨折,骨折前生活自理。  二:手术方法:所有病例均采用Richard滑动加压螺钉--板治疗,术前均予围手术期处理,待合并疾病稳定达到手术要求。术中选用持续硬膜外麻醉,麻醉成功后,在患者下肢无疼痛的情况下,双下肢固定在下肢牵引复位器上,闭和复位,包括牵引、内收、内旋等。摄床旁正、侧位片,在骨折复位良好,颈干角恢复正常后,常规消毒铺巾,取股骨上段外侧切口,暴露股骨上段及大粗隆基底部。由大粗隆基底部下2.5cm沿股骨颈,向股骨头中心钻入导针,经术中摄股骨颈正、轴位X光片示导针位置准确后,以导针为中心,在股骨外侧皮质凿一园形骨孔,大小以能植入钉板套筒为宜。再以导针为中心,沿导针方向用组合绞刀扩大骨道并攻丝(骨质疏松者不宜攻丝),依次旋入动力中空螺钉达股骨头面下约1cm,轻摇动力中空螺钉稳固后,再套上套筒钢板使其坚贴股骨干,并以加压螺钉固定于股骨干。术中尽量复位固定小粗隆,股骨内、后侧骨质缺损者常规植骨。  三:结果 长期随诊87例,除1例术后因冠心病死亡,余均随诊12 ~20月,平均16月,骨折均全部愈合。2例严重髋内翻畸形,7例发生轻度髋内翻畸形,9例均为V型骨折; 3例髋关节外旋外展轻度受限(2例IV型,1例III型,术后摄片示小粗隆复位欠佳,异位骨化)。根据功能恢复情况分优、良、差三个等级②。优:患肢无疼痛,生活自理,功能大致正常,本组80例,占91.95%。良:患肢轻微疼痛,外出用拐,生活基本自理,本组4例,占4.60%。差:患肢疼痛,行走困难,生活不能自理,本组2例,占2.3%。死亡1例,占1.15%。    讨论  一:围手术期处理。该年龄段大多合并心、肝、肺、肾等疾患,故术前应该详细全面检查,对术前手术风险进行评估,对合并心、肝、肺、肾等疾患必须给予积极处理,必要时请内科协助进行相关治疗,并参与术中观察,对于患者术中的生命安全及减少术后并发症的发生均至关重要。术前积极纠正合并疾病达到手术要求,改善全身营养情况及酸碱水电解质平衡,术前抗生素的使用,对术后并发症的预防非常重要。术前的一时疏忽,可给术后患者的康复带来很大的困难,特别是在医疗纠纷屡见的今天,更应引起重视。本组1例患者因术前冠心病未得到有效治疗,术后3周突发心肌梗塞死亡,这是一个深痛的教训。  二;滑动加压螺钉植入位置的选择。股骨矩由一层致密坚固的呈扇形骨小梁组成,呈放射状分布于股骨头颈至粗隆基底、及股骨近端的后内侧。坚实的股骨矩是内固定的天然支柱③。如果将内固定物置于股骨颈横断面的中区或外上区,疏松的骨质难以承受髋关节的应力,易使内固定失效。术后康复过程中易出现滑钉、钉头刺穿股骨头面、股骨颈骨折、以及骨折畸形愈合等并发症,最终造成手术失败。由于股骨颈干角有很大不同,以及前倾角在骨折复位整复过程中可能发生变化,确定这些角度需照X光线像,始能决定打钉方向④。在基层医院,虽受各种因素制约,但是床旁X光机是不可少的设备,这对于术中准确值入滑动加压螺钉非常重要。术中入针点位于大粗隆基底部下2.5cm处,稍偏股骨中后侧,对于粉碎骨折,该部位皮质一般完整,不影响入点⑤。X光显示,钉正位片位于股骨头的下1/3,勿放在上1/3。侧位片显示钉位于股骨头颈的中心稍偏后。以此避开骨质的疏松区,使骨折的内固定坚强有效。正侧位片均显示钉头位于股骨头面下1cm为宜。以预防钉植入过深,在康复中,钉易穿出股骨头面,影响关节功能恢复。植入过浅,降低内固定的稳定性。  三:重视骨折复位及植骨。骨折良好的复位是手术成功的基础,也是骨折愈合及恢复良好功能的关键。本组病例均采用下肢牵引器闭合牵引复位,减少术中骨膜剥离,尽量减少骨质血供的破坏,为骨折愈合创造良好的条件。并且减少创伤,缩短手术时间,为患者更好康复及减少伤口感染机会打下良好的基础。有了良好的复位和可靠的固定,对老年患者尚不能掉以轻心,因该年龄段患者大多骨质疏松,骨折多成粉碎型骨折,股骨大粗隆的后侧壁严重爆裂,骨缺损变得空虚,以及小粗隆因肌肉牵张力移位明显,并且复位困难,造成内侧骨皮质不连续,股骨矩遭受严重破坏,骨块间不能有效加压,严重影响骨正常愈合,增大了髋内翻的发生机率,本组病例III、IV、V 型骨折均给予植骨填塞,小转子复位,使内固定与骨折端、植骨块互相嵌接,共同分担剪应力,预防髋内翻的发生。但有部分学者提出小转子骨折不予复位,因其未参与股骨矩的构成,不影响功能⑥,觉得值得商酌。  四:本组病例中V型骨折14例,其中术后随访过程中发现9例发生髋内翻畸形,其中2例发生严重髋内翻畸形,遗留肢体疼痛,行走困难。V型骨折为逆转子间骨折,为不不稳定型骨折,经Richard内固定术后,在肢体康复训练中,骨折方向与Richard 系统滑动加压方向一致,负重后钢板螺钉在骨折端所承受的剪应力过大,骨折近端易向外滑移,可能发生螺钉松动、股骨颈变短,而导致髋内翻畸形的发生,本组病例中V型骨折发生髋内翻畸形机率为64.29%(由于病例较少,此概率不具有统计学临床意义),因此,对于股骨转子间骨折V型选择Richard内固定术式应慎重。据文献报道,此型骨折选用股骨近端髓内钉(PFN)内固定效果较好⑦。  五:术后功能康复期处理。早期应进行无痛性关节功能锻炼,负重时间的早晚应根据患者的一般情况、骨质疏松、骨折类型及稳定性、骨折愈合情况而定。不能盲目要求患者过早去拐负重训练。   参考文献  ①董纪远,李国仁,胡永成,卢世壁,王继芳。《老年人股骨转子间骨折围手术期的治疗分析》中华骨科杂志,2000,20,476~479  ②《创伤骨科诊治失误与对策》,胡广编著,人民卫生出版社,2001,4,339页  ③、⑥彭海洲,刘明礼,蔡嘉欣,罗睿,《股骨转子部骨折手术治疗106例疗效》,中华创伤骨科杂志, 2004,2,132~135  ④《临床骨科解剖学》,郭世绂著,天津科学技术出版社(第一版),1988,9,739页  ⑤李兴林,《35例动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折的疗效分析》,四川医学,2003,2,162~163  ⑦潘晓华,肖德明,林博文等,《动力髋螺钉和股骨近端髓内钉治疗老年股骨转子间骨折的疗效分析》中华创伤骨科杂志,2004,7,785~789   此文发表于《中华实用医药杂志》2005年10月第5卷第19期。
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